Begrenzing

De mondholte wordt aan de ventrale zijde begrensd door de lippen. De dorsale begrenzing wordt gevormd door een denkbeeldig vlak door het palatum molle, de voorste pharynxbogen en de tongbasis ter hoogte van de papillae circumvallatae. Tumoren van de huidgedeelten van boven en onderlip worden beschouwd als huidtumor.

De oropharynx wordt aan de ventrale zijde begrensd door het denkbeeldige vlak door het palatum molle, de voorste pharynxbogen en de tongbasis ter hoogte van de papillae circumvallatae. Naar craniaal door de nasopharynx en naar dorsaal door de pharynx achterwand. Het caudale vlak loopt door de vallecula.

Er worden 4 gebieden onderscheiden in de oropharynx:

• achterwand
• laterale wand (tonsil, tonsilnis, pharynxbogen)
• voorwand (tongbasis, vallecula) bovenwand (palatum molle en uvula)

LET OP

Er bestaat een verschil tussen UICC en AJCC (American Joint Committee on Cancer and endresults reporting). In de AJCC wordt de voorste pharynxboog bij "faucial pillar" (bovenwand) gerekend, en de achterste pharynxboog bij achterwand ("pharyngeal wall").

Diagnostiek

zie ook algemene inleiding

• Volledig KNO onderzoek.
• Inspectie + palpatie tumorproces.
• Consult tandarts + mondhygiënist.
• OPG, MRI, echo hals met punctie, X thorax, routine lab.
• Meestal onderzoek onder narcose (bepaling uitbreiding en screening tweede primaire tumor).

TNM-classificatie

Vaststelling op grond van klinisch en röntgenologisch beeld alsmede de bevindingen bij het onderzoek onder narcose.

• Tis: pre-invasief carcinoom = carcinoma in situ
• T0: geen aantoonbare tumor
• T1: tumor van 2 cm in grootste afmeting of minder
• T2: tumor in grootste afmeting meer dan 2 cm, maar niet meer dan 4 cm
• T3: tumor meer dan 4 cm in grootste afmeting
• T4a: Lip: tumor invadeert cortex mandibula, nervus alveolaris inferior, mondbodem of huid van kin/neus
  1. Mondholte: tumor invadeert cortex mandibula, diepe (extrinsieke) tongspieren, sinus maxilaris, huid
  2. Oropharynx: tumor invadeert de larynx, diepe tongspieren, mediale pterigoid spier, palatum durum, mandibula
• T4b: Mondholte: tumor invadeert kauwspierloge, pterigoiden, schedelbasis, of encasement carotis.
  1. Oropharynx: tumor invadeert laterale pterigoid spier, processus pterigoideus, laterale nasopharynx, schedelbasis, of encasement carotis

N- en M-classificatie: zie inleiding.

MONDHOLTE

Lipcarcinoom

N0

• T1: < 1 cm: bij voorkeur chirurgie; 1 - 2 cm: radiotherapie (Orthovolt). Bij oppervlakkige laesies, tot 0,5 cm infiltratie, is photodynamische therapie mogelijk.
• T2: Radiotherapie, eventueel brachytherapie. Geen electieve behandeling van de hals.
• T3-4: Chirurgische behandeling. Indien inoperabel: RADPLAT. Electieve behandeling van de hals. Postoperatieve radiotherapie op indicatie

LET OP

Lokalisatie in de bovenlip en de commissuur verdient extra aandacht vanwege het metastaseringspatroon zowel naar de halsklieren als de nasolabiaal plooi en de parotisregio.

N+

Resectie primaire tumor en halsklieren (niveau I t/m V), eventueel gecombineerd met een parotidectomie. De therapiekeuze is gekoppeld aan de behandelingskeuze van de primaire tumor. Postoperatieve radiotherapie op indicatie

Chirurgische therapie van de primaire tumor:

halsklierdissectie bij suspecte klieren.
Radiotherapie van de primaire tumor: locoregionale radiotherapie. Bij klieren > 3 cm nekdissectie + radiotherapie op de primaire tumor en de hals.

Mondbodemcarcinoom

NO

• T1: Transorale excisie. Iridium implantatie als curatief alternatief, mits de tumor op voldoende afstand van de mandibula ligt. Photodynamische therapie als alternatief indien oppervlakkig: diepte infiltratie minder dan 0.5 cm, middels klinisch onderzoek en/of MRI bevestigd).
• T2: Excisie van het tumorproces, afhankelijk van de uitbreiding in combinatie met marginale of segmentale mandibularesectie. Tevens ipsilaterale selectieve halsklierdissectie (niveaus I t/m III) Bij mediane/paramediane lokalisatie bilaterale selectieve nekdissectie (supra-omohyoïdale dissectie, d.w.z. uitruimen niveaus I t/m III).
• T3-4: Lateraal gelokaliseerde tumor: commandoprocedure. Mediaan/paramediaan gelokaliseerde tumor: commandoprocedure in combinatie met een selectieve contralaterale halsklierdissectie. Bij inoperable tumoren: RADPLAT

N+

En bloc resectie van primaire tumor en halsklieren niveaus I t/m V.
Postoperatieve radiotherapie op indicatie

LET OP

Commandoprocedure: deze uitdrukking dateert uit circa 1945 en werd voor het eerst toegepast in Memorial Hospital (Sloan Kettering Cancer Center) te New York en betekent een gecombineerde excisie van primaire tumor en halsklieren; vaak wordt ook een deel van de mandibula geëxcideerd.

Tongcarcinoom

N0

• T1 Chirurgische behandeling. Transorale excisie met een marge van minimaal 1 cm normaal weefsel. Indien oppervlakkig (<0,5 cm, klinisch/MRI): photodynamische therapie.
• T2-4 Chirurgische behandeling indien operabel (d.w.z. transorale excisie of "commandoprocedure"), met electieve selectieve halsklierdissectie Postoperatieve radiotherapie op indicatie Indien inoperabel: RADPLAT.

N+

En bloc resectie of discontinue resectie van primaire tumor en halsklieren niveaus I t/m V.
Postoperatieve radiotherapie op indicatie (zie hoofdstuk 1, punt 1.7).

Wangcarcinoom

N0

• T1-2 Chirurgie met zonodig marginale of segmentale resectie mandibula.
  • T1: Indien oppervlakkig (<0,5 cm, klinisch/MRI): photodynamische therapie.
• T3-4 Chirurgie met zonodig marginale of segmentale resectie mandibula/ maxillectomie + reconstructie Electieve halsklierdissectie (I-III) Postoperatieve radiotherapie op indicatie RADPLAT indien inoperabel

N+

Resectie primaire tumor en halsklieren (niveaul I t/m V).
Postoperatieve radiotherapie op indicatie

Palatum durum carcinoom

N0

• T1-4 Bovenkaaksresectie (partiële of totale) met afsluitende tandheelkundige prothetiek in dezelfde zitting, indien operabel.
  • T1: Indien oppervlakkig (<0,5 cm, klinisch/MRI en geen botinvasie): photodynamische therapie. Indien inoperabel RADPLAT. Geen electieve halsklier behandeling
• Bij T1 en T2 is bij contra-indicatie voor chirurgie iridium-moulage of uitwendige radiotherapie met fotonen-planning een curatieve mogelijkheid.

N+

Resectie van primaire tumor en halsklieren niveau I t/m V.
Postoperatieve radiotherapie op indicatie

OROPHARYNX

Tonsilcarcinoom

N0

• T1 Locoregionale radiotherapie. Bij Tis/T1: CO2 laser of photodynamische therapie indien oppervlakkig (<0,5 cm, klinisch/MRI):
• T2 Locoregionale radiotherapie.
• T3-4 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure), waarbij de behandeling van de hals kan variëren van een selectieve halsklierdissectie bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) tot (gemodificeerd) radicale nekdissectie. Postoperatieve radiotherapie. Indien (functioneel) inoperabel: RADPLAT.

N+

• T1-2 Bij N1 klier locoregionale radiotherapie; in alle andere gevallen halsklierdissectie (niveaus I t/m V) met locoregionale radiotherapie.
• T3-4 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure) met postoperatieve radiotherapie.

Palatum molle carcinoom

N0

• T1 Locoregionale radiotherapie. Bij Tis/T1: CO2 laser of photodynamische therapie indien oppervlakkig (<0,5 cm, klinisch/MRI):
• T2 Locoregionale radiotherapie.
• T3-4 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure), waarbij de behandeling van de hals kan variëren van een selectieve halsklierdissectie bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) t/m (gemodificeerde) radicale nekdissectie. Postoperatieve radiotherapie Indien (functioneel) inoperabel: RADPLAT.

N+

• T1-2 Bij N1 klier locoregionale radiotherapie; in alle andere gevallen halsklierdissectie (niveaus I t/m V) met postoperatieve radiotherapie.
• T3-4 Locoregionale chirurgie met postoperatieve radiotherapie.

Tongbasis tumoren

N0

• T1-2 Locoregionale radiotherapie.
• T3-4 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure), waarbij de behandeling van de hals kan variëren van een selectieve halsklierdissectie bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) t/m (gemodificeerde) radicale nekdissectie). Postoperatieve radiotherapie Indien (functioneel) inoperabel: RADPLAT.

N+

• T1-2 N2-3 locoregionale radiotherapie na nekdissectie (I t/m V). N1 locoregionale radiotherapie
• T3-4 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure) met postoperatieve radiotherapie. Indien (functioneel) inoperabel: RADPLAT.

Pharynxachterwand tumoren

N0

• T12 Radiotherapie. Bij Tis/T1: CO2 laser of photodynamische therapie indien oppervlakkig (<0,5 cm, klinisch/MRI):
• T3-4 Meestal functioneel inoperabel: RADPLAT.

N+

• Bij T1-2/N2-3 oropharynxcarcinomen eventueel eerst halsklierdissectie niveaus I t/m V gevolgd door locoregionale radiotherapie.
• T3-4 Meestal functioneel inoperabel: RADPLAT