Begrenzing

De mondholte wordt aan de ventrale zijde begrensd door de lippen. De dorsale begrenzing wordt gevormd door een denkbeeldig vlak door het palatum molle, de voorste pharynxbogen en de tongbasis ter hoogte van de papillae circumvallatae. Tumoren van de huidgedeelten van boven en onderlip worden beschouwd als huidtumor. In de mond kunnen tumoren uitgaan van de tong, mondbodem, palatum durum, en processus alveolaris

De oropharynx wordt aan de ventrale zijde begrensd door het denkbeeldige vlak door het palatum molle, de voorste pharynxbogen en de tongbasis ter hoogte van de papillae circumvallatae. Naar craniaal door de nasopharynx en naar dorsaal door de pharynx achterwand. Het caudale vlak loopt door de vallecula.

Er worden 4 gebieden onderscheiden in de oropharynx:

• achterwand
• laterale wand (tonsil, tonsilnis, pharynxbogen)
• voorwand (tongbasis, vallecula) bovenwand (palatum molle en uvula)

LET OP

Er bestaat een verschil tussen UICC en AJCC (American Joint Committee on Cancer and endresults reporting). In de AJCC wordt de voorste pharynxboog bij "faucial pillar" (bovenwand) gerekend, en de achterste pharynxboog bij achterwand ("pharyngeal wall").

Diagnostiek

zie ook algemene inleiding

• Volledig KNO onderzoek.
• Inspectie + palpatie tumorproces.
• Consult tandarts + mondhygiënist.
• OPG, MRI, echo hals met punctie, X thorax, routine lab.
• PET-CT indien N2+ 
• Onderzoek onder narcose bij oropharynx carcinomen (bepaling uitbreiding en screening tweede primaire tumor).

TNM-classificatie

Vaststelling op grond van klinisch en röntgenologisch beeld alsmede de bevindingen bij het onderzoek onder narcose.

• Tis: pre-invasief carcinoom = carcinoma in situ
• T0: geen aantoonbare tumor
• T1: tumor van 2 cm in grootste afmeting of minder
• T2: tumor in grootste afmeting meer dan 2 cm, maar niet meer dan 4 cm
• T3: tumor meer dan 4 cm in grootste afmeting
• T4a: Lip: tumor invadeert cortex mandibula, nervus alveolaris inferior, mondbodem of huid van kin/neus
  1. Mondholte: tumor invadeert cortex mandibula, diepe (extrinsieke) tongspieren, sinus maxilaris, huid
  2. Oropharynx: tumor invadeert de larynx, diepe tongspieren, mediale pterigoid spier, palatum durum, mandibula
• T4b: Mondholte: tumor invadeert kauwspierloge, pterigoiden, schedelbasis, of encasement carotis.
  1. Oropharynx: tumor invadeert laterale pterigoid spier, processus pterigoideus, laterale nasopharynx, schedelbasis, of encasement carotis

N- en M-classificatie: zie inleiding.

MONDHOLTE

Lipcarcinoom

N0

• T1: < 1 cm: bij voorkeur chirurgie; 1 - 2 cm: radiotherapie (Orthovolt). Bij oppervlakkige laesies, tot 0,5 cm infiltratie, is photodynamische therapie mogelijk (endoecho).
• T2: Radiotherapie, eventueel brachytherapie. Geen electieve behandeling van de hals wel stricte echo follow-up.
• T3-4: Chirurgische behandeling. Indien inoperabel: chemoradiatie. Electieve behandeling van de hals. Postoperatieve radiotherapie/chemoradiatie op indicatie

LET OP

Lokalisatie in de bovenlip en de commissuur verdient extra aandacht vanwege het metastaseringspatroon zowel naar de halsklieren als de nasolabiaal plooi en de parotisregio.

N+

• T2N1-2: Radiotherapie van de primaire tumor: locoregionale radiotherapie. Bij klieren > 3 cm nekdissectie + radiotherapie op de primaire tumor en de hals.
• T1,T3,T4 Resectie primaire tumor (en reconstructie bij T3-4) en halsklierdissectie (niveau I t/m V), eventueel gecombineerd met een parotidectomie. De therapiekeuze is gekoppeld aan de behandelingskeuze van de primaire tumor. Postoperatieve radiotherapie/chemoradiatie op indicatie
• T3-4: Indien (functioneel) inoperabel: chemoradiatie.

Mondbodemcarcinoom en processus alveolaris carcinoom

NO

• T1: Transorale excisie.  Photodynamische therapie als alternatief indien oppervlakkig: diepte infiltratie minder dan 0.5 cm, middels endoecho, klinisch onderzoek en/of MRI bevestigd). Iridium implantatie als curatief alternatief, mits de tumor op voldoende afstand van de mandibula ligt. Sentinel node procedure hals.
• T2: Excisie van het tumorproces, afhankelijk van de uitbreiding in combinatie met marginale of segmentale mandibularesectie. Sentinel node procedure hals. 
• T3-4: Lateraal gelokaliseerde tumor: commandoprocedure en ipsilaterale selectieve halsklierdissectie (I-III). Mediaan/paramediaan gelokaliseerde tumor: commandoprocedure in combinatie met een bilaterale selectieve halsklierdissectie.
• T3-4 Bij inoperable tumoren: chemoradiatie

N+

En bloc resectie van primaire tumor en halsklieren niveaus I t/m V.
Postoperatieve radiotherapie/chemoradiatie op indicatie. T3-4 Bij inoperable tumoren: chemoradiatie

LET OP

Commandoprocedure: deze uitdrukking dateert uit circa 1945 en werd voor het eerst toegepast in Memorial Hospital (Sloan Kettering Cancer Center) te New York en betekent een gecombineerde excisie van primaire tumor en halsklieren; vaak wordt ook een deel van de mandibula geëxcideerd.

Tongcarcinoom

N0

• T1 Chirurgische behandeling. Transorale excisie met een marge van minimaal 1 cm normaal weefsel. Indien oppervlakkig (<0,5 cm, klinisch/endoecho/MRI): photodynamische therapie. Sentinel node procedure voor hals.
• T2 Excisie van het tumorproces, afhankelijk van de uitbreiding is soms reconstructie nodig. Sentinel node procedure hals indien transorale excisie mogelijk is.
• T3-4 Chirurgische behandeling indien operabel (d.w.z. transorale excisie of "commandoprocedure"), met electieve selectieve halsklierdissectie (I-III).  Postoperatieve radiotherapie/chemoradiatie op indicatie. Indien inoperabel: chemoradiatie.

N+

En bloc resectie van primaire tumor en halsklieren niveaus I t/m V.
Postoperatieve radiotherapie/chemoradiatie op indicatie. T3-4 Bij inoperable tumoren: chemoradiatie

Wangcarcinoom

N0

• T1-2 Chirurgie met zonodig marginale of segmentale resectie mandibula.
• T1: Indien oppervlakkig (<0,5 cm, klinisch/endoecho/MRI): photodynamische therapie.
• Sentinel node procedure hals 
• T3-4 Chirurgie met zonodig marginale of segmentale resectie mandibula/ maxillectomie + reconstructie. Electieve halsklierdissectie (I-III) Postoperatieve radiotherapie / chemoradiatie op indicatie. Chemoradiatie indien inoperabel

N+

Resectie van primaire tumor en halsklieren niveaus I t/m V.
Postoperatieve radiotherapie/chemoradiatie op indicatie. T3-4 Bij inoperable tumoren: chemoradiatie

Palatum durum carcinoom

N0

• T1-4 Bovenkaaksresectie (partiële of totale) met afsluitende tandheelkundige prothetiek in dezelfde zitting, indien operabel.
• T1: Indien oppervlakkig (<0,5 cm, klinisch/endoecho/MRI en geen botinvasie): photodynamische therapie. Indien inoperabel chemoradiatie. Geen electieve halsklier behandeling
• Bij T1 en T2 is bij contra-indicatie voor chirurgie iridium-moulage of uitwendige radiotherapie met fotonen-planning een curatieve mogelijkheid.

N+

Resectie van primaire tumor en halsklieren niveaus I t/m V.
Postoperatieve radiotherapie/chemoradiatie op indicatie. T3-4 Bij inoperable tumoren: chemoradiatie

OROPHARYNX

Palatum molle carcinoom

N0

•  Tis/T1: CO2 laser of photodynamische therapie indien oppervlakkig (voor PDT <0,5 cm, klinisch/endoechoMRI). Follow-up van de hals met echo. Anders locoregionale radiotherapie.
• T2 Locoregionale radiotherapie.
• T3 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure), waarbij de behandeling van de hals kan variëren van een selectieve halsklierdissectie bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) t/m (gemodificeerde) radicale nekdissectie. Postoperatieve radiotherapie of chemoradiatie. Indien (functioneel) inoperabel: chemoradiatie.
• T4: chemoradiatie

N+

• T1-3 N3 unilateraal locoregionale chemoradiatie na halsklierdissectie indien operabel (I t/m V).
• N1-2ab zonder aanwijzingen kapseldoorbraak: locoregionale radiotherapie. Bij kleine primaire tumoren kan overwogen worden een superselectieve halsklierdissectie te verrichten om histopathologisch kapseldoorbraak uit te sluiten.
• N1-2ab met aanwijzingen kapseldoorbraak of N2c: chemoradiatie
• T3N1-2ab Locoregionale chirurgie (commandoprocedure) met postoperatieve radiotherapie of chemoradiatie. Indien (functioneel) inoperabel: chemoradiatie.

Tongbasis en Tonsil tumoren

N0

• T1-2 robotresectie (of CO2 laser bij T1). Electieve selctieve Halsklierdissectie of eventueel stricte follow-up met echo. Alternatief: locoregionale radiotherapie 
• T3 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure), waarbij de behandeling van de hals kan variëren van een selectieve halsklierdissectie bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) t/m (gemodificeerde) radicale nekdissectie). Postoperatieve radiotherapie of chemoradiatie.  Indien (functioneel) inoperabel: chemoradiatie.
• T4: Chemoradiatie 

N+

• T1-2 N3 locoregionale chemoradiatie na halsklierdissectie indien operabel (I t/m V).
• N1-2ab zonder aanwijzingen kapseldoorbraak: locoregionale radiotherapie. Bij kleine primaire tumoren kan overwogen worden een superselectieve halsklierdissectie te verrichten om histopathologisch kapseldoorbraak uit te sluiten.
• N1-2ab met aanwijzingen kapseldoorbraak of N2c: chemoradiatie
• T3N1-2ab Locoregionale chirurgie (commandoprocedure) met postoperatieve radiotherapie of chemoradiatie. Indien (functioneel) inoperabel: chemoradiatie.

Pharynxachterwand tumoren

N0

• T1-2 Radiotherapie. Bij Tis/T1: CO2 laser of photodynamische therapie indien oppervlakkig (<0,5 cm voor PDT, klinisch/MRI), en stricte follow-up van de hals met echo en CT
• T3-4 Meestal functioneel inoperabel: chemoradiatie.

N+

• Bij N3 (unilateraal) oropharynxcarcinomen eventueel eerst halsklierdissectie niveaus I t/m V indie operabel gevolgd door locoregionale chemoradiatie.
• N1-2ab zonder aanwijzingen kapseldoorbraak: locoregionale radiotherapie. Bij kleine primaire tumoren kan overwogen worden een superselectieve halsklierdissectie te verrichten om histopathologisch kapseldoorbraak uit te sluiten.
• N1-2ab met aanwijzingen kapseldoorbraak of N2c: chemoradiatie.