Inleiding

Maligne tumoren in het hoofd-halsgebied vormen, althans in de westerse landen, slechts een klein percentage van het totaal aantal maligniteiten bij de mens. De laatste jaren lijkt er een toename te bestaan, mogelijk ten gevolge van de veroudering en het toenemende gebruik van alcohol en tabak, die als belangrijkste etiologische factoren worden beschouwd. Tumoren in het hoofd-halsgebied nemen een speciale plaats in binnen de oncologie door hun lokatie in een gebied dat voor iedereen zichtbaar is en dat voor vele vrijwel onmisbare levensfuncties als eten, drinken, ademhalen, praten etc. bijzonder belangrijk is. De diagnostiek en behandeling van deze relatief zeldzame tumoren dient bij voorkeur te geschieden in daartoe gespecialiseerde centra, door een multidisciplinair team, dat moet kunnen beschikken over een hoofd-halschirurg, radiotherapeut, plastisch chirurg, kaakchirurg, patholoog, medisch oncoloog, beeldvormend diagnost en een tandarts-prothetist, hoofd-halsoncologie verpleegkundige, fysiotherapeut, logopedist en mondhygiënist.

Anamnese

Etiologische factoren

• alcohol 
• roken 
• HPV 16 infectie 
• gebit (slechte mondhygiëne), irritatie door prothese-ulcera 
• pruimen (tabak) 
• betel nut 
• UV-straling (lip en huid) 

Risicofactoren

• vroegere radiotherapie in hoofd-halsgebied 
• leukoplakie, dysplasie 
• HIV
• familie voorgeschiedenis van kanker in bovenste voedselwegen en luchtwegen 

Klachten

• zwelling in hals 
• pijn, uitstralend naar oren 
• sensibiliteitsstoornissen
• bloedingen 
• uitvallen van gebitselementen 
• moeilijkheden met prothese 
• spreek-/stemklachten 
• slikklachten 
• trismus 

Histologie

• plaveiselcelcarcinoom
• tumoren uitgaande van de speekselklieren
• basaalcelcarcinoom
• melanoom
• sarcoom
• metastase van elders
• maligne lymfomen
• overige zeldzame tumoren

PA-onderzoek: Stans- of incisiebiopsie uit grensgebied; geen infiltratie anesthesie. Eventueel wigexcisie onder algemene anesthesie. Soms cytologie/naaldbiopt.

Diagnostiek

Minimaal vereist onderzoek:

T-classificatie

• Volledig hoofd-halsonderzoek
• Inspectie + palpatie tumorproces
• Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen (met afmetingen) en het aspect van de primaire laesie (exophytisch, ulcererend, submuceus groeiend of infiltrerend). Tumoruitbreiding aangeven in tekening; zo mogelijk met klinische foto
• Onderzoek onder narcose (bepaling infiltratie, uitbreiding en screening tweede primaire tumor). Aanvullende oesophagoscopie bij mondholte, oro- en hypopharynxtumoren

Afhankelijk van lokalisatie:

• OPG en opbeetfoto op indicatie
• CT-scan/MRI 

N-classificatie

• Inspectie + palpatie van de hals
• Cytologie
• Echo hals (+ cytologie) : zie richtlijnen
• CT-scan/MRI

M-classificatie: zie richtlijnen aldaar

• Thoraxfoto
• Leverfuncties
• Gericht andere beeldvormende diagnostiek

Indeling van de hals

Niveau I:  submentale (Ia) (begrensd door voorste buiken van de musculi digastrici, kin en hyoïd) en submandibulaire (Ib) (begrensd door mandibula, hyoïd en de musculus digastricus) driehoek.
Niveau II: lymfklieren rond het craniale 1/3 van de vena jugularis interna en nervus accessorius gelegen. Begrensd door schedelbasis, het hyoïd (carotis-bifurcatie), achterrand van de musculus sternohyoïdeus en van de musculus sternocleidomastoïdeus. IIa: onder de N. accessorius, IIb: boven de N. Accessorius.
Niveau III: dit gebied ligt onder regio II. De overige grenzen zijn: de musculus omohyoïdeus (of onderrand cricoid) en de posterieure rand van de musculus sternocleidomastoïdeus.
Niveau IV: laag-jugulaire lymfeklieren. Grenzen: musculus omohyoïdeus (of onderrand cricoid), de musculus sternohyoïdeus, de clavicula en de achterrand van de musculus sternocleidomastoïdeus.
Niveau V: klieren in de achterste halsdriehoek. Grenzen: de achterrand van de musculus sternocleidomastoïdeus, de musculus trapezius en de clavicula. In deze regio liggen dus de lymfeklieren rond het caudale gedeelte van de nervus accessorius, rond de arteria transversa colli en de supraclaviculaire lymfklieren. IIa: boven niveau cricoid onderrand. IIb: onder niveau cricoid onderrand.
Niveau VI bevat de lymfeklieren tussen hyoïd, jugulum en de mediale begrenzing van de carotisschede.

TNM-classificatie

Stadiumindeling

Prognosticeren

Behalve het TNM en stadium indelingssysteem kunnen via verschillende rekenprogramma's de prognoses worden geschat:

Model V. VanderPoorten, Leuven betreffende parotis carcinomen

Model Oncologiq, R.Baatenburg de Jong

Behandeling

Zie per tumorlokalisatie. 

De primaire, in opzet curatieve behandeling bestaat in principe, afhankelijk van de lokalisatie en grootte van het tumorproces, uit primaire chirurgie, radiotherapie of een combinatiebehandeling van beide modaliteiten of chemotherapie met radiotherapie met als doel een maximale oncologische behandeling + optimaal functiebehoud. Andere behandelingsvormen, zoals lasertherapie, fotodynamische therapie en cryotherapie, alsmede chemotherapie en immunotherapie nemen vooralsnog geen vooraanstaande plaats in bij de protocollaire behandeling van hoofd-halstumoren.

Bij functioneel of anatomisch inoperabele tumoren: RADPLAT indien mogelijk.

Indicaties voor postoperatieve radiotherapie 

Primaire tumor

• Afhankelijk van lokalisatie en T-stadium (per tumorsoort apart vermeld).
• Irradicale of krap radicale resectie (indien technisch mogelijk ook reëxcisie overwegen).
• Perineurale of vaso-invasieve groei (afhankelijk van resectiemarge, individualisatie) .

Halskliermetastasen

• Meer dan één positieve klier
• Kapseldoorbraak
• Klier > 3 cm
• Extranodale tumorlokalisaties
• Irradicale of krap radicale resectie

Indicaties voor postoperatieve chemoradiotherapie

• Duidelijke (macroscopische) extranodale groei
• Tumor positieve resectieranden

Behandeling locoregionaal recidief

Na primaire chirurgie : Indien mogelijk reëxcisie gevolgd door radiotherapie
Na primaire radiotherapie : Indien mogelijk chirurgie
Na combinatiebehandeling : Individualiseren, maar indien mogelijk reëxcisie, PDT, chemotherapie

Metastasen op afstand 

Indien cytostatische therapie dan bij voorkeur in onderzoeksverband
Bij longmetastasen tijdens follow-up indien mogelijk metastasectomie

Controle

1e jaar: afhankelijk van de tumor om de 1-3 maanden
2e jaar: om de 3-4 maanden
3e jaar: om de 4 maanden
4e jaar: om de 6 maanden
5e jaar: om de 6 maanden

vanaf het 6e jaar: alleen RADPLAT patiënten, adenoid cysteuze carcinomen

Bij controle

• Anamnese gericht op klachten die het gevolg zijn van recidief en/of metastasen en/of nieuwe tumorgroei
• Gewicht
• Inspectie en palpatie van de behandelde gebieden (cave 2e primaire tumor)
• Inspectie en palpatie van de regionale kliergebieden 
• Echo-punctie op indicatie
• Eenmaal per jaar thoraxfoto
• Schildklierfuncties, op indicatie