Inleiding
Maligne tumoren in het hoofd-halsgebied vormen, althans in de westerse landen, slechts een klein percentage van het totaal aantal maligniteiten bij de mens. De laatste jaren lijkt er een toename te bestaan, mogelijk ten gevolge van de veroudering en het toenemende gebruik van alcohol en tabak, die als belangrijkste etiologische factoren worden beschouwd. Tumoren in het hoofd-halsgebied nemen een speciale plaats in binnen de oncologie door hun lokatie in een gebied dat voor iedereen zichtbaar is en dat voor vele vrijwel onmisbare levensfuncties als eten, drinken, ademhalen, praten etc. bijzonder belangrijk is. De diagnostiek en behandeling van deze relatief zeldzame tumoren dient bij voorkeur te geschieden in daartoe gespecialiseerde centra, door een multidisciplinair team, dat moet kunnen beschikken over een hoofd-halschirurg, radiotherapeut, plastisch chirurg, kaakchirurg, patholoog, medisch oncoloog, beeldvormend diagnost en een tandarts-prothetist, hoofd-halsoncologie verpleegkundige, fysiotherapeut, logopedist en mondhygiënist.
Anamnese
Etiologische factoren
- alcohol
- roken
- HPV 16 infectie
- gebit (slechte mondhygiëne), irritatie door prothese-ulcera
- pruimen (tabak)
- betel nut
- UV-straling (Lip en huid)
Risicofactoren
- vroegere radiotherapie in hoofd-halsgebied
- leukoplakie, dysplasie
- HIV
- Familie voorgeschiedenis van kanker in bovenste voedselwegen en luchtwegen
Klachten
- zwelling in hals
- pijn, uitstralend naar oren
- sensibiliteitsstoornissen
- bloedingen
- uitvallen van gebitselementen
- moeilijkheden met prothese
- spreek / stem klachten
- slikklachten
- trismus
Histologie
- Plaveiselcelcarcinoom
- Tumoren uitgaande van de speekselklieren
- basaal cel carcinoom
- Melanoom
- Sarcoom
- Metastase van elders
- Maligne lymfomen
- Overige zeldzame tumoren
PA-onderzoek: Stans- of incisiebiopsie uit grensgebied; geen infiltratie anesthesie. Eventueel wigexcisie onder algemene anesthesie. Soms cytologie / naaldbiopt.
Diagnostiek
Minimaal vereist onderzoek:
T-classificatie
- Volledig KNO onderzoek
- Inspectie + palpatie tumorproces
- Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen (met afmetingen) en het aspect van de primaire laesie (exophytisch, ulcererend, submuceus groeiend of infiltrerend). Tumor uitbreiding aangeven in tekening; zo mogelijk met klinische foto
- Onderzoek onder narcose (bepaling infiltratie, uitbreiding en screening tweede primaire tumor). Aanvullende oesophagoscopie bij mondholte, oro- en hypopharynxtumoren
Afhankelijk van lokalisatie:
- OPG en opbeetfoto op indicatie
- CT-scan / MRI
N-classificatie
- Inspectie + palpatie van de hals
- Cytologie
- Echo hals (+ cytologie) : zie richtlijnen
- CT-scan/MRI
- Thoraxfoto
- Leverfuncties
- Gericht andere beeldvormende diagnostiek
Indeling van de hals
Niveau I: submentale (Ia) (begrensd door voorste buiken van de musculi digastrici, kin en hyoïd) en submandibulaire (Ib) (begrensd door mandibula, hyoïd en de musculus digastricus) driehoek.
Niveau II lymfklieren rond het craniale 1/3 van de vena jugularis interna en nervus accesorius gelegen. Begrensd door schedelbasis, het hyoïd (carotis-bifurcatie), achterrand van de musculus sternohyoïdeus en van de musculus sternocleidomastoïdeus. IIa: onder de N. accessorius, IIb: boven de N. Accessorius.
Niveau III dit gebied ligt onder regio II. De overige grenzen zijn: de musculus omohyoïdeus (of onderrand cricoid) en de posterieure rand van de musculus sternocleidomastoïdeus.
Niveau IV laag-jugulaire lymfklieren. Grenzen: musculus omohyoïdeus (of onderrand cricoid), de musculus sterno-hyoïdeus, de clavicula en de achterrand van de musculus sternocleidomastoïdeus.
Niveau V klieren in de achterste halsdriehoek. Grenzen: de achterrand van de musculus sternocleidomastoïdeus, de musculus trapezius en de clavicula. In deze regio liggen dus de lymfklieren rond het caudale gedeelte van de nervus accessorius, rond de arteria transversa colli en de supraclaviculaire lymfklieren. IIa: boven niveau cricoid onderrand. IIb: onder niveau cricoid onderrand.
Niveau VI bevat de lymfklieren tussen hyoïd, jugulum en de mediale begrenzing van de carotisschede.
TNM-classificatie
Stadiëring volgens TNM-classificatie (UICC 2002).
T-classificatie: afhankelijk van de primaire tumor.
N-classificatie (niet voor schildklier of nasopharynx carcinomen):
N0: geen klieren palpabel
N1: metastase in ipsilaterale solitaire klier kleiner of gelijk aan 3 cm
N2a: metastase in solitaire ipsilaterale klier groter dan 3 cm, doch kleiner of gelijk aan 6 cm
N2b: metastasen in multipele ipsilaterale klieren kleiner of gelijk aan 6 cm
N2c: metastasen in bilaterale of contralaterale lymfklieren kleiner of gelijk aan 6 cm
N3: metastase in een lymfklier groter dan 6 cm
M-classificatie:
M0: geen aantoonbare metastasen op afstand
M1: metastasen op afstand
Stadiumindeling
| Stadium 0 |
Tis |
N0 |
M0 |
| Stadium I |
T1 |
N0 |
M0 |
| Stadium II |
T2 |
N0 |
M0 |
| Stadium III |
T3
T1 T2 |
N0 N1
N1 |
M0
M0 |
| Stadium IVA |
T4a
T1-3 |
N0 N1 N2
N2 |
M0
M0 |
| Stadium IVB |
T4b
elke T |
elke N
N3 |
M0
M0 |
| Stadium IVC |
elke T |
elke N |
M1 |
Prognosticeren
Behalve het TNM en stadium indelings-systeem kunnen via verschillende reken-programma's de prognoses worden geschat:
Model V. VanderPoorten, Leuven betreffende parotis carcinomen
Model Oncologiq, R.Baatenburg de Jong
Behandeling
Zie per tumorlokalisatie.
De primaire, in opzet curatieve behandeling bestaat in principe, afhankelijk van de lokalisatie en grootte van het tumorproces, uit primaire chirurgie, radiotherapie of een combinatiebehandeling van beide modaliteiten of chemotherapie met radiotherapie met als doel een maximale oncologische behandeling + optimaal functiebehoud. Andere behandelingsvormen, zoals lasertherapie, fotodynamische therapie en cryotherapie, alsmede chemotherapie en immunotherapie nemen vooralsnog geen vooraanstaande plaats in bij de protocollaire behandeling van hoofd-halstumoren.
Bij functioneel of anatomisch inoperabele tumoren: RADPLAT indien mogelijk
Indicaties voor postoperatieve radiotherapie
Primaire tumor
- Afhankelijk van lokalisatie en T-stadium (per tumorsoort apart vermeld).
- Irradicale of krap radicale resectie (indien technisch mogelijk ook reëxcisie overwegen).
- Perineurale of vaso-invasieve groei (afhankelijk van resectiemarge, individualisatie)
Halskliermetastasen
- Meer dan één positieve klier
- Kapseldoorbraak
- Klier > 3 cm
- Extranodale tumorlokalisaties
- Irradicale of krap radicale resectie
Indicaties voor postoperatieve chemoradiotherapie
- Duidelijke (macroscopische) extranodale groei
- Tumor positieve resectieranden
Behandeling locoregionaal recidief
Na primaire chirurgie : Indien mogelijk reëxcisie gevolgd door radiotherapie
Na primaire radiotherapie : Indien mogelijk chirurgie
Na combinatiebehandeling : Individualiseren, maar indien mogelijk reëxcisie, PDT, chemotherapie
Metastasen op afstand
Indien cytostatische therapie dan bij voorkeur in onderzoeksverband
Bij longmetastasen tijdensfollow-up indien mogelijk metastasectomie
Controle
1e jaar: afhankelijk van de tumor om de 1-3 maanden
2e jaar: om de 3-4 maanden
3e jaar: om de 4 maanden
4e jaar: om de 6 maanden
5e jaar: om de 6 maanden
vanaf het 6e jaar: alleen RADPLAT patienten, adenoid cysteuze carcinomen
Bij controle
- Anamnese gericht op klachten die het gevolg zijn van recidief en/of metastasen en/of nieuwe tumorgroei
- Gewicht
- Inspectie en palpatie van de behandelde gebieden (cave 2e primaire tumor)
- Inspectie en palpatie van de regionale kliergebieden
- Echo-punctie op indicatie
- Eenmaal per jaar thoraxfoto
- Schildklierfuncties, op indicatie
