Behandelrichtlijnen assistenten

Taken:

Medische zorg in de meest brede zin van het woord voor de aan haar/hem toevertrouwde patiënten op de hoofd-halsafdeling van het NKI-AVL (‘huisarts’ functie).
Organisatie en coördinatie van de behandeling tijdens de opname en zorgvuldige administratieve verslaglegging (dagelijks) daarvan in de medische status.
Coördinatie tussen patiënten, verpleging en stafspecialisten.
Klinische consulten voorbereiden en bespreken/doen met de dienstdoende hoofd-halschirurg.
Poliklinische consulten van hoofd-halspatiënten, die om medische of logistieke redenen op de 5e etage plaatsvinden, voorbereiden en bespreken/doen met de dienstdoende hoofd-halschirurg.
Zonodig assistentie verlenen, c.q. adviezen geven aan anios op andere afdelingen als hoofd-halspatiënten daar zijn opgenomen en de communicatie daarover met de dienstdoende hoofd-halschirurg waarborgen.
Zorg voor een snelle en adequate berichtgeving naar de eerste lijn bij ontslag van de patiënt (bij voorkeur op de datum van ontslag) en coördinatie van het eventuele vervolgtraject van de behandeling.
Voorbereiding van de wekelijkse dinsdagochtend multidisciplimaire besprekingen en de maandelijkse radiologiebespreking op vrijdag.

Doelstellingen:

Ervaring opdoen met pre- en postoperatieve zorg van oncologiepatiënten.
Georganiseerd leren (samen)werken om een zware werkdruk aan te kunnen. Patiënten presenteren voor collegae, indien buitenlandse gasten aanwezig zijn ook in het Engels.
Leren beoordelen van postoperatieve wonden en vrije lap reconstructies.
Beleid rondom tracheotomieën, stomazorg, sonde en parenterale voeding en slikrevalidatie leren bepalen.
Beleid leren bepalen bij wondproblemen en complicaties, zoals infecties, fistels.
Vaardigheden indien mogelijk: tracheotomie, assisteren op OK, scopieën, stemprothesewissel, canulewissel, PRG-wissel.
Leren omgaan met "slecht nieuws" gesprekken en begeleiden van terminale patiënten.

Dagindeling:

8.00: plenaire overdracht nachtdienst.
8.15 - 9.30: visite met verpleging
9.00: zo nodig visite op IC
Maandag met supervisor (A-dienst) en logopediste. Patiënten kennen en voorbereiden!
Donderdag met supervisor (A-dienst), radiotherapeut, internist, logopediste, diëtist.
Na voorbespreking ook afspraken maken en noteren in verpleegkundige status m.b.t. verpleegkundige, diagnostische en medische handelingen.
9.30 - 12.30: Uitvoeren medische handelingen, afspraken regelen, medische statussen bijwerken (dagelijks een notitie in de status en indien noodzakelijk, complicaties registreren), opnemen nieuwe patiënten.
14.00 - 14.30: "Twee-uurs rondje" Papieren visite met verpleging, medicatie bijwerken, afspraken actualiseren.
14.00 - 18.00: Bespreken opnames met staflid, administratie bijwerken (dicteren), bloed-, PA- en radiologie-uitslagen doornemen, opnames van volgende dag bestuderen (anticiperen consulten e.d.)
wekelijkse besprekingen (hoofd-hals: ma 15-17 uur; afdeling/protocol; di 8-9 uur, oncologie; ma 13-14 uur onderwijs lunch; do 12-13.15 uur overleg/lunch Van Coevorden; vr 12.30 uur radiologie (maandelijks): statussen voorbereiden en tijdens bespreking verslag opschrijven. Vrijdag om 16 uur overdracht naar dienstdoende arts-assistent). PA- en radiologiebesprekingen dienen voorbereid te worden door de arts-assistentGeorganiseerd leren (samen)werken om een zware werkdruk aan te kunnen. Patiënten presenteren voor collegae, indien buitenlandse gasten aanwezig zijn ook in het Engels.

Algemene afspraken:

Bij onduidelijkheden, acute situaties of algemene vragen altijd de supervisor bellen (geen drempel).
Zeer zorgvuldig werken.
Alle afspraken met de verpleging en opdrachten voor de verpleging worden genoteerd op het afsprakenblad in de verpleegstatus, inclusief alle voorgeschreven medicatie. Niet genoteerde mondelinge afspraken worden alleen in acute situaties verricht.
Het beleid t.a.v. (sonde)voeding, vochtbeleid, medicatieopdrachten wordt tijdens de visite of papieren visite opgeschreven. Recepten dienen volledig en nauwkeurig te worden ingevuld.
Dagelijks wordt in de medische status een notitie gemaakt over het beleid en de postoperatieve gang van zaken. Complicaties, consulten, voortgang e.d. worden genoteerd.
Wekelijks wordt een korte samenvatting gemaakt in de medische status tijdens de vrijdagoverdracht.
Vóór OK's dient het "vooronderzoek" blad op de afdeling ingevuld te zijn en getekend door arts-assistent en staflid.
Beleid t.a.v. reanimeren, beademen, i.c. opname en actief medisch handelen wordt in zowel medische als verpleegkundige status geschreven. Specificeren of tracheotomie wel/niet moet worden verricht.
Een goede samenwerking met verpleging en administratie is cruciaal. Duidelijke afspraken, goed overleg en communicatie en wederzijds respect zijn van groot belang.
Bij OK of poliwerkzaamheden dit doorgeven aan verpleegleiding en secretaresse.
Bij gesprekken met patiënten door de staf over verder beleid of "slecht nieuws" is de arts-assistent aanwezig. Ook de verpleging dient hierbij aanwezig te zijn.
De arts-assistent dient zich te houden aan de protocollen van de afdeling (intranet).
De ontslagbrieven worden gedicteerd binnen 2 dagen na ontslag. Eventueel PA later toevoegen.
Het onderhoud en materiaalbeheer van de onderzoekskamers valt onder de verantwoordelijkheid van de verpleging. De artsen dienen de kamer na gebruik schoon en netjes achter te laten en problemen te melden.

Preoperatieve zorg:

Bij opname van een oncologische patiënt moeten op de dag voor de opname of zo spoedig mogelijk erna enkele zaken gecontroleerd worden om problemen op tijd te signaleren:

Algemene conditie in kaart brengen.
Longfunctie, ECG, X-thorax, bloeduitslagen beoordelen en op "vooronderzoek" blad invullen.
Consulten (eventueel POS) vóór 13.00 uur regelen.
Consulten logopedie, fysiotherapie (grote OK's en alle nekdissecties behalve SOHND), psychiatrie regelen.
Notitie in status maken indien pharynx opengaat want dan is antibiotica profylaxe geïndiceerd perioperatief (1x 5 mg gentamycine/kg, 3 x 600 mg clindamycine in 24 uur).
T&S bepalen
Afspraken voor verpleging in verpleegstatus opschrijven.
Behandelcode invullen.
Bij grote OK’s preoperatieve saturatie meten (door verpleging).
Samen met operateur patiënt inlichten over operatie.

Specifieke aandachtspunten:

Vooronderzoek blad (checklist OK) dient volledig ingevuld te zijn en ondertekend door zaalarts en operateur!
Uitslag PA (revisie)
X-thorax en metastaseringsonderzoek
Stollingsproblemen (m.n. bij angiografie en PRG plaatsing)
C2H5OH (psychiatrie) zie protocol
Sociale situatie, gehoor/visus en correctie
OPG (bij mandibulectomie en radiotherapie)

Postoperatieve zorg:

1. Bij terugkomst op afdeling:

Vochtbalans bestuderen en het vochtbeleid bepalen (niet te ruim!!).
Hoofdpositie controleren (flexie bij laryngectomie e.d.).
Saturatie meten en O2 beleid vaststellen.
Wonden en drains controleren.

2. Eerste postoperatieve dagen:

Aangeven wanneer en hoe vaak saturatiemeter moet worden gebruikt.
Bloeduitslagen bekijken.
Voedselbeleid bepalen, peristaltiek controleren.
Wonden inspecteren, drainproductie (verwijderen bij <15cc in 24 uur)
canulepositie en doorgankelijkheid controleren
Medicatie controleren (wekelijks op woensdag bij long stay patiënten).
Fysiotherapie consult.

3. Ontslag:

Te continueren medicatie-afspraken goed overdragen aan patiënt (anti-hypertensiva enz.).
Poliklinische afspraken regelen, radiologie-afspraken regelen, heropname papieren schrijven (volledig invullen!), machtigingen voor fysiotherapie, sondevoeding en logopedie schrijven, recepten schrijven.
Aanvraagformulier uitzuigapparatuur en vernevelaar (verzekering), thuiszorg (maatschappelijk werk), wijkverpleging (verpleging) enz.
10e dag postoperatief FT4-TSH controleren na laryngectomieën.

Ontslagbrief snel dicteren (brief richten aan specialist, kopie aan de huisarts).
Het dicteren van brieven geldt alleen voor de meerdaagse opnames; dus niet de dagopnames.

A. Na het onderzoek onder narcose moeten de volgende zaken expliciet in de brief vermeld staan:

Uitslag preoperatief onderzoek, indien afwijkend.
Bloedonderzoek (elektrolyten, lever en -nierfuncties en bloedbeeld).
ECG en longfunctie indien afwijkend.
X-thorax en eventueel verder metastaseringsonderzoek. Uitslag consulten indien van belang. Verkort operatieverslag. Histopathologie. Verkort verslag van eventueel radiologische onderzoek van primaire tumor en hals, inclusief cytologie. TNM stadiëring. Geplande behandeling. Resectie en benaderingsweg en reconstructie.
Primaire of postoperatieve radiotherapie.
Uitspraak over de prognose (curatieve/palliatieve opzet).

B. Na een oncologische resectie moeten de volgende zaken expliciet in de ontslagbrief worden vermeld:

Geplande ingreep en indicatie (histopathologie en TNM).

Uitslag preoperatief metastaseringsonderzoek (X-thorax, leverfunctie, enz.).

Eventueel relevante afwijkingen bij verder onderzoek (hypertensie, nierfunctiestoornis e.d.).

Verkort operatieverslag.

PA-bevindingen en eventueel gewijzigde TNM stadiëring.

Postoperatieve genezing en complicaties (bloedingen, wondinfecties en pneumonieën, fistels, IC opname, consulten).

Postoperatieve revalidatie en consulten hierbij (slikken, spreken).

Indicatie/mogelijkheid postoperatieve RT - verdere chemotherapie.

Medicatie bij ontslag.

Afspraken (hoofd-hals, RT).

Uitspraak over de prognose (curatief/palliatief behandeld).

Specifieke richtlijnen:

Tracheotomie en slikrevalidatie:
Profylactische tracheotomieën, bij commandoresecties e.d. komen naar de afdeling met een vastgehechte "gecuffte" canule. Na 24 uur ontcuffen. Op dag 3 wordt deze vervangen door een "ongecuffte" canule 7 of 8, waarna, afhankelijk van sputumproductie, aspiratie en zwelling wordt gestart met afstoppen. Na probleemloos 24 uur permanent afstoppen kan het ex-canulegat worden afgeplakt. Indien na 2 dagen er nog "vals" lucht lekt, valt te overwegen om de wond alsnog dicht te hechten.

Slikrevalidatie na commandoresecties: starten 1 dag na sluiten tracheotomiewond na het verwijderen van de neussonde (die eventueel wordt teruggeplaatst bij onvoldoende intake na 12 uur) meestal onder begeleiding van de logopediste.

Slikrevalidatie na partiële laryngectomie: start 3 dagen na sluiten tracheotomiewond met dik vloeibaar, na verwijderen van de neussonde, altijd met de logopediste.

Slikrevalidatie na totale laryngectomie: 24 uur postoperatief. Slikfoto alleen maken bij twijfel. Spraakrevalidatie onder begeleiding van de logopedist vanaf dag 10.

Vrije lap reconstructies:
Controleren welke arm gebruikt gaat worden, aftekenen en injecties, infusen en bloedafname aan deze arm verbieden.

Bij patiënten met een vrij gevasculariseerde reconstructie moet de hematocriet de eerste 5 dagen onder 0,30 worden gehouden, door vocht- en transfusiebeleid bij te stellen.

De reconstructie wordt de eerste week op de afdeling iedere dag bij de visite bekeken door de arts-assistent en regelmatig door de verpleging gecontroleerd op refill, kleur, zwelling en zo mogelijk met de Doppler gecontroleerd. Deze controles kunnen door de verpleging worden uitgevoerd, doch verwacht wordt dat de arts-assistent regelmatig meekijkt. Bij twijfel steeds operateur of supervisor inschakelen.

Wond- en fistelverzorging:
Bij onbestraalde patiënten kunnen de kinhechtingen na 6 dagen en de halshechtingen na 8-10 dagen worden verwijderd. Vaak wordt dit in 2 etappes verricht. De hechtingen worden pas verwijderd na het verwijderen van de drains. Bij bestraalde patiënten dienen de hechtingen na 14 dagen verwijderd te worden i.v.m. vertraagde wondgenezing.

De drains worden dagelijks geïnspecteerd op aspect (bloederig, speeksel, chylus) en volume. Bij een volume van 5cc of minder per 24 uur, na een niet al te plotse afname t.o.v. de dag tevoren, wordt de drain verwijderd door de verpleging. Bij infectie dient de draintip gekweekt te worden.

Het beleid bij fistels wordt na overleg met een staflid bepaald (OK, conservatief).

Bij conservatief beleid wordt de sondevoeding gehandhaafd, reflux wordt bestreden en de fistel wordt 2-4 dd licht getamponneerd met NaCl of furacine gaasstroken. Kweken worden afgenomen.

Bij chyluslekkage: Direct starten peptison of MCT dieet, dagelijks elektrolyt controle (Na, K, Ca, Mg, PO4, Alb, eiwit) en dagelijks wegen, ruime vochtbalans en 4dd tensie meten. Verder overleg supervisor en diëtiste.

Multidisciplinaire bespreking hoofd-halswerkgroep NKI-AVL/AMC:

's Maandags stipt om 15.00 uur in radiologie bespreeruimte.
Een korte samenvatting van de patiënten wordt door de assistenten verzorgd aan de hand van overhead sheets, die in het Engels zijn opgesteld.
Afhankelijk van de aanwezigheid van een buitenlandse gast wordt ook de presentatie in het Engels gegeven. Discussies worden echter altijd in het Nederlands gevoerd, dit teneinde de diepgang niet te compromitteren.
Door de steeds toenemende behoefte om bepaalde onderwerpen tijdens de multidisciplinaire bespreking te behandelen is er een grote tijdsdruk ontstaan.
Het wordt steeds moeilijker om alle onderdelen goed te behandelen in de daarvoor ingeruimde tijd. Het verzoek is dan ook aan eenieder om vooral op tijd te zijn en ervoor zorg te dragen dat zijn of haar betreffende programmaonderdeel binnen de tijd kan worden besproken. Met name voor de voorzitter van de week ligt hier natuurlijk dé uitdaging van zijn leven.
15.00 - 15.30 Opgenomen patiënten. Starten met B of C-unit, afhankelijk van de wens van de verpleegkundigen.
15.30 - 15.40 Planning RADPLAT patiënten en problemen poliverpleegkundige
15.40 - 15.50 Radiodiagnostiek
15.50 - 16.05 PA en OK programma komende week (Loes van Velthuysen). Tijdens dit onderdeel wordt ook stilgestaan bij de planning van de week en de volgorde van het OK programma. Eventuele wijzigingen in het OK programma wordt door de dienstdoende zo spoedig mogelijk doorgegeven aan de OK en de anesthesie.
16.15 - 16.30 Nieuwe patiënten, oude problemen en slikvideo’s
Bij probleem patiënten op de IC wordt indien noodzakelijk een van de anesthesisten/intensivisten uitgenodigd door de zaalarts om over de betrokken patiënt te discussiëren en eventueel beslissingen te nemen over het verder te volgen beleid.