Beleid m.b.t. parotidectomie, halsklierdissectie en radiotherapie bij SCC en melanomen van de huid

Uitgangspunten:

Bij de besluitvorming over chirurgie of het geven van radiotherapie worden de lymfeklieren van de parotis gezien als onderdeel van de diepe lymfeklieren van de hals.
De plaats van een huidtumor van het hoofd is gerelateerd aan een bepaald lymfedrainage patroon. Indien de meatus accousticus externus (MAE) en de kruin een as vormen, metastaseren de huidtumoren anterieur van deze as bij voorkeur naar/via de parotis en naar de hals (iugulaire keten), de huidtumoren posterieur van deze as naar de suboccipitale klieren en naar de hals (iugulaire en accessoire keten).
In tegenstelling tot bij de regionale slijmvliesmetastasen, verdient chirurgie bij een N1 regionale metastase de voorkeur, met als reden:
- Het traject van de mogelijk gevolgde lymferoute is vaak te lang en het veld van RT daardoor te groot.
- Bij een klier in de parotis is chirurgische therapie 1e keuze.
- Indien een SCC van de huid regionaal metastaseert dan betreft dit meestal een biologisch agressieve tumor
SCC reageren beter op RT dan melanomen
De N stadiering van huidtumoren betreft N0 en N1; echter voor de discussie m.b.t. RT wordt onderstaand de N0-3 stadiering zoals die bij de HH-slijmvliescarcinomen gehanteerd
In principe vindt geen electieve nekdissectie plaats bij huidtumoren
Echter, bij agressief groeiende huidtumoren van de temporaalstreek of het pre-auriculaire gebied is een electieve parotidectomie vaak geïndiceerd, ofwel om de oculofrontale tak van de n. facialis te kunnen sparen, ofwel om een zekere dieptemarge te kunnen bewerkstelligen.
De diepe kwab van de parotis bevat nauwelijks/geen lymfeklieren en behoort in principe niet tot het lymfedrainage gebied van de huid.
Indien indicatie bestaat om de parotis te bestralen, dient ook het vetkwabje van Bichat te worden meebestraald.

a) chirurgie

SCC:

N0	expectatief
N1 klier parotis	parotidectomie + SOHND
N2/N3 klier parotis	parotidectomie + RMND
N+ hals (huidtumorlokalisatie anterieur MAE/kruin)	parotidectomie + RMND
N+ hals (huidtumorlokalisatie posterieur MAE/kruin)	SND (2-5)
N+ hals (huidtumorlokalisatie op MAE/kruin)	parotidectomie + SND (2-5)

Melanomen:

N0	expectatief /sentinel node
N1 klier parotis	parotidectomie + RMND
N2/N3 klier parotis	parotidectomie + RMND
N+ hals (huidtumorlokalisatie anterieur MAE/kruin)	parotidectomie + RMND
N+ hals (huidtumorlokalisatie posterieur MAE/kruin)	SND (2-5+)
N+ hals (huidtumorlokalisatie op MAE/kruin)	parotidectomie + RMND

Bij melanomen in het hoofdhals gebied wordt bij een therapeutische re-excisie de volgende marges normale huid rondom de biopsiewond geadviseerd:

in situ melanoom: 0,5 cm;
Breslow-dikte tot en met 2 mm: 1 cm;
Breslow-dikte meer dan 2 mm: 2 cm. (in het gelaat kan soms een beperktere marge getolereerd worden om esthetische redenen)

Hoewel in de landelijke richtlijn (zie Oncoline) terughoudend is bij het adviseren van een sentinel node procedure, zullen wij dit aan patiënten aanbieden die geïnformeerd willen zijn over de status van de halsklieren en hun prognose, bij melanomen dikker dan 1.5 mm.

Follow-up:

(alternerend met dermatoloog/chirurg/radiotherapeut)
Breslow-dikte tot en met 1 mm:
Eenmalig controlebezoek een maand na de behandeling van een primair melanoom.
Verdere controle kan desgewenst plaatsvinden in het kader van begeleiding, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek.

Breslow-dikte meer dan 1 mm:

1e jaar: 1 keer per 3 maanden controle;
2e jaar: 1 keer per 4 maanden controle;
3e tot en met 5e jaar: 1 keer per 6 maanden controle.

Breslow-dikte meer dan 2 mm tevens:

6e tot en met 10e jaar: 1 keer per jaar controle.
Aanvullend onderzoek op indicatie

b) postoperatieve RT

Zie uitgangspunt 1 en 9. Verdere indicatie als bij SCC mucosa.

Nota Bene:

Indien electieve parotidectomie (zoals beschreven onder uitgangspunt 7) bij histopatologisch onderzoek een pathologische klier(en) gevonden en ECHO + CP van de hals is negatief dan:

SCC	RT
Melanoom	aanvullende ND