Begrenzing

De craniale begrenzing is de epiglottisrand en caudaal de onderzijde van het cricoïd. Er worden drie gebieden (etages die weer worden onderverdeeld) onderscheiden:

• supraglottis: (suprahyoïdale deel) de laryngeale zijde en de linguale zijde en de vrije rand van de epiglottis, aryepiglottische plooi, arythenoïd (epilarynx), supraglottis anders dan epilarynx: valse stembanden, infrahyoïdale deel van de epiglottis en sinus Morgagni.
• glottis (stembanden, voorste en achterste commissuur).
• subglottis (0,5 cm vanaf de vrije rand van stemband) tot onderste begrenzing van cricoïd.

Histologie

Plaveiselcarcinoom (> 90%).

• Differentiatie met de relatief vaak voorkomende pre-maligne afwijkingen (lichte / matige /ernstige dysplasie en hyperplasie.
• Bij tumoren van de larynx komen relatief frequent tweede primaire tumoren voor in de longen.

Bij andere histologie zoals het kleincellig anaplastisch carcinoom, speekselkliertumoren en sommige sarcomen moet de behandeling worden geïndividualiseerd.

Speciële anamnese

1. Heesheid > 3 weken
Slikklachten > 6 weken
Oorpijn (uitstralend)
Stridor
Prikkelhoest
Foetor ex ore
Zwelling in de hals

2. Roken
Alcohol

Diagnostiek

• Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen.
• Tumoruitbreiding aangeven in tekening.
• (In)directe laryngoscopie.
• In de regel is voor het verkrijgen van aanvullende gegevens ten aanzien van de uitbreiding van het proces en voor het nemen van de biopsie een directe laryngoscopie noodzakelijk.
• Na de beeldvorming: PA-onderzoek: biopsie tijdens directe laryngoscopie onder narcose. Excisional biopsy bij twijfel over de PA, eventueel gebruik CO2 laser voor diepe biopten. Transcutane cytologie soms mogelijk. Incidenteel is biopsie mogelijk bij indirecte laryngoscopie.

Röntgendiagnostiek

• CT-scan (dunne coupes + botsetting, na contrast, event. volumetrie, niet bij T1a)
• echogeleide punctie (T2-4) zie richtlijnen
• soms PET-CT (in geval van verdenking op recidief)
• X-thorax, CT thorax volgens richtlijnen
• stroboscopie + foto

Consult tandarts + OPG

TNM-classificatie

Vaststelling op grond van klinisch, röntgenologisch en laryngoscopisch onderzoek.

I.SUPRAGLOTTIS

• Tis carcinoma in situ
• T1 tumor beperkt tot een sublokalisatie (subsite) van de supraglottis met normale stemband beweeglijkheid (ook linguale zijde van de epiglottis)
• T2 tumor breidt zich uit naar meer dan een sublokalisatie (subsite) van supraglottis of naar de glottis, mediale wand s. piriformis of tongbasis, zonder stemband fixatie
• T3 tumor beperkt tot de larynx met stemband fixatie en/of infiltratie van pre-epiglottische ruimte, paraglottische ruimte of post-cricoïd gebied of erosie schildkraakbeen
• T4a tumor met (röntgenologische) uitbreiding buiten de larynx: door kraakbeen, weke delen van hals, schildklier, oesofagus, diepe tongspieren
• T4b tumor invadeert prevertebraal, mediastinaal of encasement carotis

II.GLOTTIS

• Tis carcinoma in situ
• T1 tumor beperkt tot de stemband met normale beweeglijkheid
• T1a tumor beperkt tot een stemband
• T1b tumor van beide stembanden (alleen UICC)
• T2 tumor beperkt tot de larynx met uitbreiding naar de supraglottis en/of de subglottis regio, en/of beperkte beweeglijkheid
• T3 tumor beperkt tot de larynx met fixatie van een of beide stembanden of paraglottische invasie of kraakbeen erosie
• T4a tumor met (röntgenologische) uitbreiding buiten de larynx: door kraakbeen, trachea, diepe tongspieren, oesophagus, schildklier
• T4b tumor invadeert prevertebraal, mediastinaal of encasement carotis

III.SUBGLOTTIS

• Tis carcinoma in situ
• T1 tumor beperkt tot de regio
• T2 tumor beperkt tot de larynx met uitbreiding naar een of beide stembanden met normale of verminderde beweeglijkheid
• T3 tumor beperkt tot de larynx met fixatie van een of beide stembanden
• T4a tumor met (röntgenologische) uitbreiding buiten de larynx: door kraakbeen, trachea, diepe tongspieren, oesophagus, schildklier
• T4b tumor invadeert prevertebraal, mediastinaal of encasement carotis

N- en M-classificatie, stadium indeling: zie inleiding

Behandeling

N0

Supraglottis

• TIS chirurgisch met micro-instrumentarium of CO2 laser
• T1 radiotherapie of indien mogelijk een supraglottische horizontale laryngectomie middels CO 2 laser.
• T2 radiotherapie of indien mogelijk een supraglottische horizontale laryngectomie middels CO2 laser
• T3 radiotherapie tenzij indicatie voor tracheotomie bestaat, dan totale larynxextirpatie + ipsilaterale laterale dissectie
• T4 chirurgische behandeling, totale larynxextirpatie in het geval van aanzienlijke extralaryngeale uitbreiding + ipsilaterale laterale en paratracheale dissectie Level II-IV, VI)

Glottis

• Tis Microlaryngoscopisch met instrumentarium of CO2 laser
• T1ab CO2 laser resectie of radiotherapie, afhankelijk van voorkeur patiënt en verwachtte stemkwaliteit (zie video T1a en T2)
• T2 radiotherapie, incidenteel CO2 laser resectie.
• T3 radiotherapie tenzij indicatie tot tracheotomie bestaat, dan totale larynxextirpatie
• T4 chirurgische behandeling: totale larynxextirpatie + paratracheale dissectie

Subglottis

• T1 radiotherapie
• T2 radiotherapie
• T3 radiotherapie tenzij indicatie tot tracheotomie bestaat dan totale larynxextirpatie
• T4 chirurgische behandeling: totale larynxextirpatie + paratracheale dissectie

Indien tumorproces inoperabel: radiotherapie of RADPLAT.

N+

• Indien primair chirurgische behandeling: ipsilaterale halsklierdissectie (niveaus II t/m V). Bij N2c bilaterale nekdissectie (niveaus II t/m V). Vrijwel altijd met postoperatieve radiotherapie.
• Indien primair radiotherapeutische behandeling:
• N1 locoregionale radiotherapie
• N2-3: locoregionale chemoradiatie

Recidief

• Na chirurgische behandeling van het carcinoma in situ kan bij een beperkt recidief deze herhaald worden of moet in geval van een uitgebreider recidief radiotherapie volgen.
• Na radiotherapie: indien mogelijk chirurgie (CO2 laser, larynxextirpatie, partiële laryngectomie, halsklierdissectie).
• Bij laryngectomie ook halsklierdissectie indien initieel N+, anders alleen paratracheaal.
• Na chirurgie: zo mogelijk heroperatie met (palliatieve) radiotherapie.
• Eventueel cytostatische therapie, bij voorkeur in onderzoeksverband.
• Metastasen: palliatieve chemotherapie / experimentele trial / metastatectomie

Voor het beleid t.a.v. stemrevalidatie en spraak prothese zie: Provoxweb