Hoofd/Hals oncologie patiënten met een ernstige bovenste luchtweg obstructie

NB: te allen tijde, bij ademstop: coniotomie, zonodig door de aanwezige arts-assistent: Reanimatiesein AVL: 2555.
Coniotomieset (“Quicktrach”, ligt op de onderzoekskamer op de 5e verdieping) en op de scopie-kar ok:

Inleiding:

Stridor is een hoogfrequent, gierend geluid, en wordt veroorzaakt door een partiele luchtwegobstructie. Het wordt in geval van een hoge luchtweg obstructie typisch gehoord tijdens inspiratie, maar kan ook bifasisch voorkomen. Stridor uitsluitend aanwezig tijdens expiratie is suggestief voor intrathoracale problematiek en valt derhalve niet onder deze richtlijn.
Stridor in rust treedt op vanaf 50-80 % obstructie van het lumen van de bovernste luchtweg (1;2) en is potentieel levensbedreigend omdat de vernauwing toe kan nemen of er longoedeem bij kan ontstaan. Het kan snel verslechteren. Indien er tevens gebruik wordt gemaakt van de hulpademhalingsspieren, dan is snelle interventie noodzakelijk (1). Het primaire behandelingsdoel is in dit geval het verkrijgen van een definitieve luchtweg middels intubatie, tracheotomie of debulking.
De ernst is soms moeilijk in te schatten. Met name in rust kan de ernstgemakkelijk onderschat worden. Een daling van de saturatie of het onvermogen een kleine lichamelijke inspanning te verrichten of neer te gaan liggen wijzen op een ernstige stenose.
Bij een niet-ernstige stridor kan (tijdelijk) verlichting met corticosteroiden worden bereikt (bvb 3 x 4 mg decadron).
Eventuele hypoxemie kan mede veroorzaakt worden door atelectasen en luchtweginfecties, doordat effectief ophoesten in het geval van een ernstige luchtwegobstructie niet goed meer mogelijk is (2). Ook Negative Pressure Pulmonary Edema (NPPE), veroorzaakt door (in)ademen tegen hoge weerstand kan aan hypoxemie bijdragen (3).
Radiologisch onderzoek kan soms waardevolle informatie opleveren. In geval van een zeer ernstige bovenste luchtwegobstructie is het echter zelden geïndiceerd en zelfs gevaarlijk (liggende positie in CT, tijdelijk geen goede bewaking) (4).

Eerste handelingen:

Blijf bij de patiënt bij ernstige stridor.
Laat direct de dienstdoende Hoofd/Hals chirurg en anesthesist in huis komen ter verkrijging van een definitieve luchtweg.
Laat de crashcar, de flexibele scoop en de coniotomieset halen.
Is er een reanimatiecode?
Inspecteer mondholte en orofarynx op mogelijk makkelijk te verhelpen oorzaken.
Probeer de “chinlift”, in het bijzonder bij patiënten met een gedaald bewustzijn.
Dien 10-12L zuurstof toe over een non-rebreathing masker.
Monitor de perifere zuurstof saturatie met een pulse oximeter.
Onderzoek kort de andere vitale parameters: ademhaling en circulatie en bewustzijn.
Waaknaald inbrengen.
Korte (hetero) anamnese: aanleiding, duur en mate van progressie klachten.

Differentiële diagnose (meest voorkomend):

Tumor (–), radiatie- en/of ontstekings oedeem.
Dubbelzijdige stembandparalyse door bilaterale aantasting n. recurrens.
Allergische reactie (angio-oedeem), Oedeem t.g.v ACE remmer
Laryngomalacie, door bestraling verergerd
Een van bovenstaande veroorzakers, gecompliceerd door NPPE, atelectasen en/of luchtweginfecties.

Vervolg praktische handelingen:

Indien kundig: flexibele scopie om de oorzaak op te sporen. NB:
gebruik hierbij geen locale verdovingsspray aangezien dit tot een acute afsluiting van de luchtweg kan leiden (2;5).
realiseer je dat manipulatie in de keelholte eveneens tot acute afsluiting kan leiden door larynxspasme.
Bij persisteren hypoxie na een vrije luchtweg, kan er sprake zijn van longoedeem. Hiervoor kan opname op de I.C. noodzakelijk zijn.

Beleid / therapie:

Primair: verkrijgen vrije luchtweg middels tracheotomie, debulking of intubatie door Hoofd/Hals chirurg en/of anesthesist
Secundair: in afwachting van Hoofd-Hals chirurg/anesthesist:

Bij tumor, radiatie- en/of ontstekings oedeem, of bij onzekere diagnose: adrenaline 1mg opgelost in 5 ml 0,9% NaCl vernevelen [1], dexamethason 10 mg IV [2]
Bij dubbelzijdige stemband paralyse: overweeg CPAP
Bij vermoeden op angio-oedeem: clemastine 2 mg IV [3], naast dexamethason IV en adrenaline verneveling, z.n. na 15 min. herhalen (NB: langzaam, in 2-3 min. toedienen).
Bij hypoxemie cq klinische verdenking NPPE: overweeg furosemide 40 mg IV [4].

Inspiratoire stridor bij tracheotomie patiënten:

Oorzaken (meest voorkomend):

Verstopte binnencanule door slijm en debris.
Aspiratie (zelfs mogelijk langs een gecuffte canule)
Canule niet in de trachea geplaatst of canule lumen ligt tegen tracheawand aan
Verstopte buitencanule

Altijd bij de hand hebben:

Hoofdlamp
Lange neusspeculum
Zuigapparatuur
Flexibele scoop
Zuurstof

Handelingen:

Het verwijderen van de binnencanule, schoonmaken van de buitencanule en diep uitzuigen is meestal voldoende.
Indien geen effect: verifieer met de flexibele scoop of de canule zich daadwerkelijk in de trachea bevindt. Soms ligt de canule gekanteld tegen de tracheawand aan. Zn herplaatsen.
Indien geen effect en ernstige stridor, verwijder dan ook de buitencanule. Niet zelden wordt de obstructie veroorzaakt door korsten die hierop aangekoekt zijn. NB: Verwijder alleen de buitencanule indien je direct na verwijdering met een lange neusspeculum de tracheotomie opening kunt openhouden.
Z.n. trachea spoelen met 2-5 cc NaCl 0,9%
Z.n. zuurstof
Overleg Hoofd/Hals chirurg

Stridor bij gelaryngectomeerden:

Oorzaken:

Berust bijna altijd op een ernstige korstvorming in stoma en trachea op basis van een tracheitis. Vanwege de verlaagde luchtvochtigheid worden deze patiënten dikwijls in het winterseizoen gezien.

Altijd bij de hand hebben:

Hoofdlamp
Kniepincet
Blakesley
Zuigapparatuur.
Zuurstof

Handelingen:

Onder direct zicht kan de obstruerende plug met kniepincet of Blakesley uit stoma en/of trachea verwijderd worden, indien nodig en verantwoord onder locale Xylocaine sprayverdoving.
Z.n. zuurstof
Z.n. trachea spoelen met NaCl 0,9% (2-5 cc)
Overleg Hoofd/Hals chirurg

Reference List

1. Acute care of the cancer patient. Boca Raton: Taylor & Francis Group; 2005.
2. Mason RA, Fielder CP. The obstructed airway in head and neck surgery. Anaesthesia 1999;54(7):625-8.
3. Koh MS, Hsu AA, Eng P. Negative pressure pulmonary oedema in the medical intensive care unit. Intensive Care Med. 2003;29(9):1601-4.
4. The Report of the National ConfidentialEnquiry into Perioperative Deaths 1996/1997. Gray, A. J. G, Hoile, R. W., Ingram, G. S., and Sherry, K. M.1998. London.
Ref Type: Report
5. Ho AM, Chung DC, To EW, Karmakar MK. Total airway obstruction during local anesthesia in a non-sedated patient with a compromised airway. Can.J.Anaesth. 2004;51(8):838-41.
6. Farmacotherapeutisch Kompas. College van zorgverzekeringen; 2004.
7. Scott PV. Nebulised adrenaline in adults with upper airway obstruction. Anaesthesia 1995;50(5):476.
8. MacDonnell SP, Timmins AC, Watson JD. Adrenaline administered via a nebulizer in adult patients with upper airway obstruction. Anaesthesia 1995;50(1):35-6.
9. Oxford textbook of critical care. Oxford: Oxford university press; 1999.
10. Intensive care manual. 4ed. Oxford: Buttworth Heinemann Oxford; 1997.

Stridor obv bovenste luchtwegobstructie bij de Hoofd/Hals patiënt

Bij patiënt blijven
Hoofd/Hals chirurg (laten) bellen voor tracheotomie, intubatie of debulking
Crashcar met ballon & coniotomieset laten halen
Is er een reanimatiecode?
Inspecteer mondholte en orofarynx
Probeer ‘Chinlift’, m.n. bij gedaald bewustzijn
10-12 L O2/min over non-rebreathing masker
Saturatiemeter aansluiten
Waaknaald
Indien kundig: flexibele scopie:

Bij dubbelzijdige stemband paralyse:

Overweeg CPAP

In alle andere gevallen of bij onduidelijke oorzaak:

Adrenaline 1 mg/ 5ml 0,9%NaCl vernevelen
Dexamethason 10 mg IV toedienen
Overweeg furosemide 40 mg IV bij lage saturatie
Bij vemoeden angio-oedeem: tevens clemastine 2 mg IV langzaam, in 2-3 min. toedienen.

Bij ademstop: coniotomie

Reanimatiesein: 2555 Zie intranet voor uitgebreide richtlijn

GEPLASTIFICEERDE HANDOUT VOOR ARTS ASSISTENT

Stridor bij de tracheotomiepatiënt/gelaryngectomeerde

Altijd bij de hand hebben:

Hoofdlamp
Flexibele scoop
Lange neusspeculum
Zuiger
Zuurstof
Kniepincet en Blakesley

Tracheotomiepatiënt:

Indien aanwezig binnencanule verwijderen en buitencanule uitzuigen/schoonmaken
Indien onvoldoende effect: flexibele scopie: identificatie trachea en juiste plaatsing canule, z.n. herplaatsen, zn. zuurstof
Indien bovenstaande geen effect en zeer ernstige stridor: verwijder buitencanule en houd stomagat open met lange neusspeculum. Indien van toepassing buitencanule van korsten (laten) ontdoen en terugplaatsen
Hoofd/Hals chirurg (laten) bellen

Gelaryngectomeerde:

Verwijder obstruerende plug uit tracheostoma met kniepincet en/of Blakesley, zonodig na verdoving met Xylocaine spray
Uitzuigen
Zn zuurstof
Hoofd/Hals chirurg (laten) bellen
Reanimatiesein: 2555
Zie intranet voor uitgebreide richtlijn

[1] Adrenaline: Adrenaline verneveling is in Nederland is niet geregistreerd voor gebruik bij bovenste luchtwegobstructies (6). Bovendien zijn er bij volwassenen geen grote studies naar het effect van adrenaline op oedeem in de bovenste luchtweg verricht. Toch wordt het gebruik van adrenaline verneveling zinvol geacht bij volwassenen met een bovenste luchtweg obstructie op basis van oedeem (7-10). Echter de genoemde doseringen zijn variabel (van 2ml 1mg/3ml (0,9% NaCl oplossing), tot 10 ml 1mg/20ml, tot 1mg/3ml, waarna 1mg/5ml continu vernevelen), en de wetenschappelijke onderbouwing hiervan onduidelijk. De in de richtlijn genoemde 1mg in 5ml 0,9% NaCl (8) is derhalve arbitrair.
[2] Dexamethason: Ook dexamethason is in Nederland niet geregistreerd voor gebruik bij bovenste luchtwegobstructies (6). Desalniettemin worden steroïden zinvol geacht bij een bovenste luchtwegobstructie op basis van oedeem, al dan niet in combinatie met adrenaline verneveling (1;7-10) Echter de optimale dosering is ook onduidelijk en derhalve is de in de richtlijn genoemde 10 mg eveneens arbitrair.
[3] Furosemide: 40mgIV is conform de initiële behandeling longoedeem (6)
[4] Clemastine: 2mg IV is conform de initiële behandeling bij anafylactische shock, z.n. na 15 minuten herhalen (6).