Speekselklier

Inleiding

Speekselkliertumoren komen voor in de glandula parotis, submandibularis, sublingualis en de kleine mucosale speekselklieren in mondholte en pharynx. Speekselklierweefsel is het weefsel met het grootste aantal histologische tumordiagnosen. Derhalve wordt in deze richtlijn niet specifiek op iedere diagnose ingegaan.

Histologie

Een algemene regel is dat hoe kleiner de speekselklier waar de tumor van uitgaat, hoe groter de kans op maligniteit. Parotistumoren zijn in 80% benigne, glandula submandibularis tumoren in 50% terwijl 80% van de overige speekselkliertumoren maligne zijn.

Classificatie (WHO 1991)

1. Adenomas

  1. Pleiomorf adenoom (mengcel tumor)
  2. Myoepithelioom
  3. Basaalceladenoom
  4. Warthin (adenolymfoom)
  5. Oncocytoom
  6. Zeldzaam: Canaliculair adenoom, Sebaceous adenoom, Ductaal papilloom, Inverted ductaal papilloom, Intraductaal papilloom, Sialadenoma papilliferum, Cystadenoma, Papillair cystadenoma, Mucinous cystadenoma

2. Carcinomas

  1. Acinic cel carcinoom
  2. Mucoepidermoid carcinoom
  3. Adenoid cysteus carcinoom
  4. Polymorf low-grade adenocarcinoom (terminale duct adenocarcinoom)
  5. Carcinoom-ex-pleiomorf adenoom
  6. Epitheliaal-myoepitheliaal carcinoom
  7. Basaalceladenocarcinoom
  8. Zeldzaam: Sebaceous carcinoom, Papillair cystadenocarcinoom, Mucineus adenocarcinoom, Oncocytisch adenocarcinoom, Salivary duct adenocarcinoom, Adenocarcinoom, Maligne myoepithelioom, Plaveiselcelcarcinoom, Kleincellig carcinoom, Ongedifferentieerd carcinoom
  9. Overige carcinomen

3. Lymfomen (o.a. MALT, B-cel)

4. Niet-epitheliale tumoren: sarcomen, fibromen e.d.

5. Metastasen

6. Niet-neoplastische zwellingen: Cystische lymphoide hyperplasie (AIDS), cysten, necrotiserende sialometaplasie, onocytosis, sialoadenosis, chronische scleroserende sialoadenitis

Korte omschrijving van enkele tumoren

Pleiomorf adenoom

Meest voorkomende benigne tumor van de parotis (70-80%), veelal in de oppervlakkige kwab (parotis : submandibularis : sublingualis = 100 : 10 : 1). Heeft een langzaam progressief verloop en kan (zeldzaam) maligne ontaarden. Komt op alle leeftijden voor, met een piek tussen de 40-60 jaar. Multipele lokalisaties komen vrijwel uitsluitend bij een recidief voor. Na adequate chirurgische resectie treden lokale recidieven treden bij 1-4% op, vaak pas na 10 tot 20 jaar. Metastasen zijn beschreven, doch zeer zeldzaam. Maligne ontaarding (carcinoom ex pleiomorf adenoom) is zeer zeldzaam en komt vaker vaar als de tumor langer bestaat (9.5% bij > 15 jaar).

Warthin tumor

Tweede meest voorkomende benigne tumor van de parotis (5-10%). Zeldzaam in de andere lokalisaties. Komt vooral bij mannen voor. Heeft een langzaam progressief verloop doch kan, door infectie, plots in grootte toenemen. In 10-15% zijn multipele lokalisaties aanwezig (in ipsi/contralaterale parotis). Maligne ontaarding komt vrijwel niet voor. Lokale recidieven zijn zeldzaam na adequate excisie.

Mucoepidermoïd carcinoom

Meest voorkomende maligne tumor. Er zijn meerdere graderingssystemen om binnen deze tumoren hooggradige en laaggradige tumoren te onderscheiden. Gradering van mucoepidermoid carcinomen zegt alleen iets over de tumoren uitgaande van de parotis. Mucoepidermoid carcinomen van de kleine speekselklieren moeten altijd als hooggradig beschouwd worden. Overheersen van mucineuze cellen of >10% cysten wijzen in de parotis op lage tumor graad (lage graad: 6-12% recidief en geen metastasen vs hoge graad: recidief 50%, metastasen 70-80%). De stagering en radicaliteit van de operatie is ook bepalend voor lokale recidivering en prognose.

Acinic cel carcinoom

Komt vooral voor in de parotis, soms bilateraal. Deze tumoren kunnen metastaseren (16-19%), soms pas na vele jaren. Maar er is vooral een kans op lokaal recidief. Dit laatste soms met een interval van 30 jaar. Er worden meerdere celtypen en groeipatronen onderscheiden die geen prognostisch belang hebben. Het stadium is van prognostisch belang.

Adenoïd cysteus carcinoom

Er zijn drie typen van groeiwijzen (glandulair, tubulair en solide) met neiging tot infiltratieve, perineurale groei en een slechte begrenzing. Met name de adenoid cysteuze carcinomen met een solide groeiwijze hebben een ongunstiger klinisch beloop. Het beloop is meestal langzaam progressief en hoewel locoregionale controle vaak mogelijk is, metastaseren 30-50% van deze tumoren op de lange duur, zelfs na vele jaren, naar longen en bot. Het tumorstadium en de radicaliteit van de operatie zijn prognosebepalend.

Maligne lymfoom

Dit kunnen zowel lokalisaties van de ziekte van Hodgkin (15%) als van een non-Hodgkin lymfoom (85%) betreffen. Bij het NHL zijn het vaak MALT (Mucosa Associated Lymfoid Tissue) lymfomen, maar alle maligne lymfomen kunnen in de speekselklier voorkomen. Het MALT lymfoom neemt een speciale plaats in omdat deze tumoren soms chirurgisch kunnen worden behandeld. Patiënten met de ziekte van Sjögren hebben een hogere kans op een NHL van de parotis (40x). Dit is dan vaak een zeer indolente vorm die geen behandeling behoeft.

Diagnostiek

Kliniek

Benigne tumoren hebben vrijwel altijd een langzaam progressief verloop van een zwelling zonder bijkomende klachten. Zelden is sprake van een snelle progressie (Warthin). Bij een ligging in de diepe kwab is de tumor vaak minder mobiel en/of is een parapharyngeale zwelling zichtbaar. Ook kan er dan sprake zijn van snurken (OSAS) of tubaire dysfunctie.

Maligne tumoren kunnen eveneens langzaam progressief zijn en klinisch niet te onderscheiden van een benigne proces. Snelle groei (NHL), fixatie van de tumor, pijn, parese/paralyse, ulceratie en/of suspecte klieren in de hals zijn suggestief voor een maligniteit.

Cytologisch onderzoek

Het cytologisch onderzoek dient ter uitsluiting van laesies die niet chirurgisch behandeld hoeven te worden zoals een reactieve klier, infectie, lymfoom of metastase. Tevens is het onderscheid benigne – maligne speekselkliertumor van groot belang. De accuraatheid van cytologisch onderzoek voor dit onderscheid ligt rond de 80-90%. Bij een kleine of cysteuze laesie kan echogeleid een meer betrouwbare aspiratie worden verricht. In een groot aantal gevallen kan cytologisch het precieze tumor type worden herkend. Bij classificatie van een tumor op basis van cytologisch onderzoek moet echter altijd rekening gehouden worden met een sampling error (carcinoom ex pleiomorf adenoom). Daarnaast zijn er een aantal notoire pitfalls.

  1. Cysteuze plaveiselcellige laesies (dd plaveiselcelcarcinoom, cysteuze Warthin).
  2. Celrijke basaloide vs myoepitheliale laesies (dd adenoid cysteus carcinoom, celrijk pleiomorf adenoom, basaalceladenoom)

Beeldvorming

Beeldvormende diagnostiek is slechts bij een minderheid van de tumoren geïndiceerd. Echografie en echogeleide cytologische punctie is zeer gevoelig en kan tumoren vanaf een grootte van 3 mm aantonen. Echografie kan met name waarde hebben voor het opsporen van multipele afwijkingen, onderscheid tussen cysteuze afwijkingen en diffuse zwellingen. Indicatie voor het gebruik:

  • Vermoeden cysteuze laesie (palpatie – aspiratie)
  • Voorafgaande mislukte cytologische punctie: echogeleide punctie herhalen
  • Maligne tumor: onderzoek naar lymfekliermetastasen
  • MRI heeft de voorkeur boven CT omdat MRI meer informatie geeft over de uitbreiding in de weke delen. De indicaties zijn:
  • Cytologisch bevestigde maligne tumor
  • Vermoeden van diepe kwab tumor (minder mobiel, parapharyngeale zwelling)
  • Recidief of residu na eerdere excisie
  • voor M stagering
  • thoraxfoto, leverfuncties
  • bij afwijkingen of bij klieren laag in de hals: CT thorax + lever / echografie bovenbuik

Histologisch onderzoek

Wanneer er cytologisch sprake is van een maligne tumor (en geen metastase) is een chirurgische resectie vrijwel altijd nodig. Bij een lymfoom om de exacte classificatie mogelijk te maken, bij andere primaire tumoren als onderdeel van de behandeling. Een uitzondering is het NHL bij een Sjögren waarbij het klinische en cytologische beeld soms voldoende zijn om een expectatief beleid te volgen. Omdat er bij benigne tumoren meestal onvoldoende zekerheid bestaat omtrent de diagnose, deze tumoren langzaam progressief zijn en bovendien kunnen ontaarden, is ook hier een chirurgische resectie meestal aangewezen. Een true-cut biopt levert frequent te weinig materiaal om een NHL te classificeren en heeft risico op ent-metastasen bij een carcinoom. Een open biopt heeft een groter risico op laederen van de nervus facialis en tumor spil en is derhalve gecontraïndiceerd (uitzondering: ulcererende tumoren). Zowel voor het verkrijgen van histologisch materiaal als voor therapie is een (partiële) oppervlakkige of totale parotidectomie geïndiceerd.

TNM-classificatie (UICC 2002)

  • T1 tumor < 2 cm diameter zonder uitbreiding buiten klier
  • T2 tumor > 2 cm en ≤ 4 cm diameter zonder uitbreiding buiten klier
  • T3 tumor > 4 en/of uitbreiding buiten klierparenchym
  • T4a tumor invadeert huid, mandibula, oorkanaal,  nervus facialis
  • T4b tumor invadeert schedelbasis, processi pterigoidea of encasement carotis

Stadiumindeling (zie algemeen)

N- en M-classificatie: zie inleiding.

Prognostic Scale NKI / KUL

Behandeling

Benigne tumoren

Indien klinisch onderzoek en cytologie op een benigne tumor wijzen, is de aangewezen behandeling een (partiële) oppervlakkige parotidectomie voor oppervlakkig gelegen parotis tumoren en een totale conservatieve parotidectomie voor diepe tumoren. Het doel is de tumor volledig te verwijderen bedekt door een laagje normaal weefsel indien mogelijk. Hierbij wordt de nervus facialis (of enkele takken) antegraad of retrograad opgezocht, vrijgeprepareerd en gespaard. De nervus auricularis magnus kan soms deels worden gespaard, doch het nut hiervan is omstreden. Bij het pleiomorf adenoom verdient het aanbeveling peroperatief vriescoupeonderzoek van de subdigastrische klieren te laten uitvoeren omdat de cytologie niet volledig betrouwbaar is. Een benigne tumor van de overige lokalisaties wordt eveneens chirurgisch behandeld (extirpatie glandula submandibularis / suprahyoidale dissectie, etc).

Na macroscopisch en microscopisch volledige resectie is er geen indicatie voor radiotherapie. Bij een onvolledige resectie of contaminatie van het operatieveld bij een pleiomorf adenoom is re-excisie en/of radiotherapie meestal geïndiceerd. Ook na chirurgische behandeling van een recidief zal in principe postoperatieve radiotherapie moeten plaatsvinden.

Primaire maligne tumoren

Indien klinisch onderzoek en/of cytologie wijzen op een maligne tumor is de verdere behandeling afhankelijk van de TNM-classificatie. Indien operabel is een chirurgische resectie altijd geïndiceerd (parotidectomie: partiëel oppervlakkig c.q. near total – radical, level II). De behandeling van tumoren van de accessoire speekselklieren moet van geval tot geval bekeken worden. Deze worden geclassificeerd volgens de criteria van plaveiselcelcarcinomen van sublokalisaties (UICC 1997).

  • Bij ongestoorde functie van N VII altijd proberen zenuw te sparen. Indien de zenuw verantwoord uitgeprepareerd kan worden is microscopische irradicaliteit acceptabel.
  • Bij preoperatieve parese c.q. paralyse zal de betrokken zenuwtak(ken) meestal moeten worden opgeofferd.
  • Bij opofferen van de N VII, dient zo mogelijk (o.a. jonger dan 70 jaar) primaire reconstructie plaats te vinden. Hiervoor kan frequent de nervus auricularis magnus/suralis worden gebruikt.
  • Secundaire statische reconstructie (blepharoplastie, etc), mime therapy, electrostimulatie e.d. kunnen nuttig zijn voor esthetische revalidatie.
  • Bij een resectie van de huid kan dit gereconstrueerd worden met een split-skin graft, een full-thickness skin graft, een lokale rotatieflap of een vrije gevasculariseerde lap, afhankelijk van de grootte en lokalisatie van het defect.

Halsklieren

Preoperatief wordt de hals middels palpatie en echogeleide punctie geëvalueerd. Indien dit onderzoek positief is, wordt een comprehensive halsklierdissectie verricht. Indien de echogeleide punctie negatief is, wordt (zoals bij een pleiomorf adenoom) vriescoupeonderzoek van subdigastrische lymfklieren (niveau II) verricht. Indien positief: comprehensive halsklierdissectie. Indien negatief: geen behandeling van de hals. In geval halskliermetastasen aanwezig zijn dient een comprehensive neck dissectie (I-V) te worden verricht met postoperatieve radiotherapie.

Radiotherapie

Na chirurgische behandeling van maligne tumoren is postoperatieve radiotherapie nodig in geval van: halskliermetastasen, tumoren groter dan 4 cm, T3-4 tumoren, nervus facialis invasie, extraglandulaire uitbreiding, perilymphatische uitbreiding, hoge graad maligniteit tumoren (adenocarcinoom, graad 3 mucoepidermoid carcinoom, salivary duct carcinoma, plaveiselcarcinomen, melanomen). Ook bij adenoid cysteuze carcinomen of wanneer er sprake is van een krap radicale resectie of diepe kwab uitbreiding is radiotherapie geïndiceerd. Kleine laaggradige carcinomen zoals acinic cel carcinoom, low grade mucoepidermoid carcinomen en epitheliaal myoepitheliaal carcinomen hoeven meestal niet bestraald te worden.

(Denk aan bezoek aan tandarts en diëtiste voor de aanvang van de bestraling)

NO – electieve bestraling van levels 1-4 bij bovengenoemde indicaties

N+ – unilaterale loco-regionaire radiotherapie na halsklierdissectie

Snelle neutronen bestraling en geaccelereerde en/of gehyperfractioneerde radiotherapie zijn mogelijk van aanvullende waarde bij inoperable tumoren of recidieven. De waarde van chemotherapie is niet bewezen.

Follow-up

Patiënten met maligne speekselkliertumoren worden 5 jaar gecontroleerd met oplopend interval (1e jaar ieder 6-8 weken, 2e jaar iedere 3 maanden, 3e jaar iedere 4 maanden, 4e jaar iedere 6 maanden. Adenoid cysteuze carcinomen: vanaf 5e jaar 1x per jaar. Jaarlijks wordt een X-thorax gemaakt met het oog op metastasectomie.

Patiënten met benigne tumoren kunnen na goede uitleg over Frey syndroom, kans op recidieven, neurinomen, etc. na enkele maanden worden ontslagen. Bestraalde patiënten blijven zo nodig onder jaarlijkse controle i.v.m. lokale problemen.